Les 55,5 millions de bénéficiaires de Medicare du pays bénéficient d'une couverture médicale complète, mais leurs prestations ont un prix. Medicare Part A, qui paie les hospitalisations et les soins hospitaliers, a une franchise de 1 288 $ en 2016 plus les frais de coassurance pour les séjours de plus de 60 jours. Ceux qui veulent des soins ambulatoires, couverts par la partie B, ont des frais de franchise et de coassurance supplémentaires, et ils paient généralement une prime de 104,90 $ par mois.
"Certaines personnes ne peuvent pas couvrir cette prime", déclare Sabra Matovsky, vice-président exécutif d'Integrated Health Partners à San Diego. Heureusement, de l'aide est disponible pour certaines personnes. Ceux dont les revenus et les actifs sont limités peuvent être éligibles à Medicaid pour payer la prime mensuelle et les autres frais remboursables associés à Medicare. Voici cinq choses que vous devez savoir pour obtenir une double couverture.
[Voir : 10 choses que vous devez savoir sur l'assurance-maladie.]
Votre éligibilité Medicaid et Medicare est déterminée séparément. La première chose à comprendre est que l'éligibilité et l'inscription à Medicaid et Medicare sont traitées séparément. "Toute personne éligible à la retraite [prestations de sécurité sociale] a droit à Medicare", a déclaré Ginalisa Monterroso, PDG de Medicaid Advisory Group. Les personnes handicapées peuvent également être éligibles à Medicare.
Alors que Medicare est un programme fédéral avec les mêmes normes d'éligibilité à travers le pays, Medicaid est administré par l'État. Cela signifie que chaque État peut avoir des exigences légèrement différentes pour qui a droit aux prestations, bien que tous les États doivent remplir un mandat fédéral pour couvrir certains groupes de personnes, tels que ceux qui ont des actifs limités et un revenu inférieur à 133% de la pauvreté fédérale. niveau. De plus, alors que les bénéficiaires de Medicare ne doivent demander des prestations qu'une seule fois, la plupart des programmes Medicaid exigent que les bénéficiaires soumettent régulièrement des documents pour rester éligibles.
Il existe plusieurs niveaux de couverture Medicaid. Toutes les personnes éligibles à Medicaid ne bénéficieront pas du même niveau de couverture. Il existe quatre programmes pour les bénéficiaires doublement éligibles qui reçoivent à la fois Medicaid et Medicare. Selon votre situation, vous pourriez appartenir à l'une des catégories suivantes :
Bénéficiaire de Medicare qualifié. Offrant le niveau de couverture le plus élevé, ces bénéficiaires peuvent payer les primes, les franchises, la coassurance et les quotes-parts des parties A et B.
Bénéficiaire de Medicare à faible revenu spécifié. Les personnes de cette catégorie bénéficient d'une couverture Medicaid pour leurs primes de la partie B.
Personne qualifiée. Ce programme aide également à payer les primes de la partie B.
Personne qualifiée handicapée active. Limité aux personnes handicapées mais qui travaillent toujours, ce programme Medicaid aide à payer les primes de la partie A.
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« Idéalement, devenir doublement éligible devrait améliorer l'accès aux soins de santé », déclare Colin LeClair, vice-président senior du développement de produits pour ConcertoHealth, qui se spécialise dans l'assistance aux doubles inscrits. Il devrait réduire ou éliminer le partage des coûts, bien que certaines personnes puissent ne bénéficier que d'une couverture partielle.
Les plans de soins gérés comportent des avantages et des inconvénients. Lorsqu'il s'agit de recevoir des prestations, les doubles inscrits peuvent avoir la possibilité de recevoir des prestations directement du gouvernement ou par le biais d'un régime de soins gérés. Les plans de soins gérés sont souvent structurés comme des HMO ou des OPP, bien que LeClair affirme que certaines entreprises étudient de nouveaux modèles de soins tels que les organisations de soins responsables et les maisons de santé centrées sur le patient.
Quelle que soit leur structure, ces plans sont souvent accompagnés de services supplémentaires pouvant inclure des services dentaires, de vision ou même de transport. Les plans Medicare Advantage qui offrent des services supplémentaires peuvent avoir des primes plus élevées, mais les bénéficiaires de Medicaid ne paient pas de supplément pour un plan de soins gérés. Cela ne veut pas dire qu'il n'y a pas d'inconvénients. « En règle générale, un bénéficiaire doit effectuer une transaction », explique LeClair. "Ils peuvent avoir accès à une liste plus restreinte de fournisseurs."
L'accès limité des fournisseurs est l'une des raisons pour lesquelles Monterroso dit que les gens devraient bien réfléchir avant d'opter pour un plan de soins gérés. « Il y a un gardien qui peut dire oui ou non [aux services ou aux fournisseurs] », dit-elle. Cependant, en recevant des prestations directement du gouvernement, les bénéficiaires peuvent se rendre chez n'importe quel médecin ou établissement qui accepte les patients Medicare et Medicaid.
Certaines organisations se spécialisent dans l'aide aux doubles inscrits. Il n'est pas toujours facile pour les doubles inscrits de comprendre leurs avantages. « C'est un travail à temps plein pour déterminer à quoi vous avez droit », dit Matovsky.
Une option pour simplifier le processus consiste à sélectionner un plan de soins de santé qui combine à la fois les prestations de Medicare et de Medicaid sous une seule politique. Un autre peut être de travailler avec un centre de santé ou une organisation qui offre des services de gestion de cas aux doubles inscrits. « Coordonner vous-même les prestations et soumettre des documents peut être écrasant », déclare LeClair. L'utilisation d'un service de gestion de cas peut non seulement éliminer une partie de ce fardeau, mais aussi aider les gens à tirer le meilleur parti de leurs avantages.
Même si vous n'êtes pas éligible à Medicaid maintenant, vous pourriez l'être plus tard. Ceux qui ne sont pas immédiatement éligibles à la double inscription doivent savoir qu'il n'est pas rare que les personnes âgées finissent par atteindre le point où elles peuvent recevoir Medicaid. "Une fois que les gens dépensent leurs actifs et sont assez vieux, ce n'est pas comme s'ils allaient gagner de l'argent", dit Matovsky.
[Voir : 10 services médicaux que l'assurance-maladie ne couvre pas.]
Les personnes âgées et leurs proches peuvent vouloir contacter à l'avance le département des services sociaux de leur état pour en savoir plus sur les conditions d'éligibilité à Medicaid . Ensuite, quand et si une personne atteint ce niveau de revenu et d'actif, une demande peut être soumise pour commencer les prestations le plus rapidement possible.
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